O Psicologo

"O psicólogo não adoece,somatiza. O psicólogo não transa,libera libido. O psicólogo não estuda,sublima.O psicólogo não dá vexame,surta.O psicólogo não esquece,abstrai. O psicólogo não fofoca,transfere.O psicólogo não tem idéias,tem insights. O psicólogo não resolve problemas,fecha a Gestalt. O psicólogo não muda de interesse,altera figura-fundo. O psicólogo não se engana,tem ato falho. O psicólogo não fala,verbaliza.O psicólogo não conversa,pontua.O psicólogo não responde,devolve a pergunta. O psicólogo não desabafa,tem catarse. O psicólogo não é indiscreto,é espontâneo. O psicólogo não dá palpite,oferece alternativa. O psicólogo não fica triste,sofre angústia. O psicólogo não acha,intui.O psicólogo não faz frescura,regride.O psicólogo não mente,resignifica.O psicólogo não paquera,estabelece vínculos...A VIDA É FEITA DE ESCOLHAS, E SABEMOS FAZER CADA UMA DELAS!!!"

Sistema endócrino

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Principais glândulas endócrinas. (Masculinas na esquerda, femininas na direita.) 1. Glândula pineal 2. Glândula pituitária 3. Glândula tireóide 4. Timo 5. Glândula supra-renal 6. Pâncreas 7. Ovário 8. Testículo 9. tecido adiposo

Sistema endócrino é formado pelo conjunto de glândulas que apresentam como atividade característica a produção de secreções denominadas hormônios.

Freqüentemente o sistema endócrino interage com o sistema nervoso, formando mecanismos reguladores bastante precisos. O sistema nervoso pode fornecer ao sistema endócrino informações sobre o meio externo, enquanto que o sistema endócrino regula a resposta interna do organismo a esta informação. Dessa forma, o sistema endócrino em conjunto com o sistema nervoso atua na coordenação e regulação das funções corporais.

Alguns dos principais órgãos que constituem o sistema endócrino são: a hipófise, o hipotálamo, a tiróide, as supra-renais, o pâncreas, as gônadas (os ovários e os testículos) o tecido adiposo.


SISTEMA ENDÓCRINO Dá-se o nome de sistema endócrino ao conjunto de órgãos que apresentam como atividade característica a produção de secreções denominadas hormônios, que são lançados na corrente sangüínea e irão atuar em outra parte do organismo, controlando ou auxiliando o controle de sua função. Os órgãos que têm sua função controlada e/ou regulada pelos hormônios são denominados órgãos-alvo. Constituição dos órgãos do sistema endócrino Os tecidos epiteliais de secreção ou epitélios glandulares formam as glândulas, que podem ser uni ou pluricelulares. As glândulas pluricelulares não são apenas aglomerados de células que desempenham as mesmas funções básicas e têm a mesma morfologia geral e origem embrionária - o que caracteriza um tecido. São na verdade órgãos definidos com arquitetura ordenada. Elas estão envolvidas por uma cápsula conjuntiva que emite septos, dividindo-as em lobos. Vasos sangüíneos e nervos penetram nas glândulas, fornecendo alimento e estímulo nervoso para as suas funções. Os hormônios influenciam praticamente todas as funções dos demais sistemas corporais. Freqüentemente o sistema endócrino interage com o sistema nervoso, formando mecanismos reguladores bastante precisos. O sistema nervoso pode fornecer ao endócrino a informação sobre o meio externo, ao passo que o sistema endócrino regula a resposta interna do organismo a esta informação. Dessa forma, o sistema endócrino, juntamente com o sistema nervoso, atuam na coordenação e regulação das funções corporais. Alguns dos principais órgãos produtores de hormônios Alguns dos principais órgãos produtores de hormônios no homem são a hipófise, o hipotálamo, a tireóide, as paratireóides, as supra-renais, o pâncreas e as gônadas. Hipófise ou pituitária Situa-se na base do encéfalo, em uma cavidade do osso esfenóide chamada tela túrcica. Nos seres humanos tem o tamanho aproximado de um grão de ervilha e possui duas partes: o lobo anterior (ou adenohipófise) e o lobo posterior (ou neuro-hipófise). Imagem: AVANCINI & FAVARETTO. Biologia – Uma abordagem evolutiva e ecológica. Vol. 2. São Paulo, Ed. Moderna, 1997. Além de exercerem efeitos sobre órgãos nãoendócrinos, alguns hormônios, produzidos pela hipófise são denominados trópicos (ou tróficos) porque atuam sobre outras glândulas endócrinas, comandando a secreção de outros hormônios. São eles: · Tireotrópicos: atuam sobre a glândula endócrina tireóide. · Adrenocorticotrópicos: atuam sobre o córtex da glândula endócrina adrenal (supra-renal) · Gonadotrópicos: atuam sobre as gônadas masculinas e femininas. · Somatotrófico: atua no crescimento, promovendo o alongamento dos ossos e estimulando a síntese de proteínas e o desenvolvimento da massa muscular. Também aumenta a utilização de gorduras e inibe a captação de glicose plasmática pelas células, aumentando a concentração de glicose no sangue (inibe a produção de insulina pelo pâncreas, predispondo ao diabetes). Imagem: CÉSAR & CEZAR. Biologia 2. São Paulo, Ed Saraiva, 2002 Hipotálamo Localizado no cérebro diretamente acima da hipófise, é conhecido por exercer controle sobre ela por meios de conexões neurais e substâncias semelhantes a hormônios chamados fatores desencadeadores (ou de liberação), o meio pelo qual o sistema nervoso controla o comportamento sexual via sistema endócrino. O hipotálamo estimula a glândula hipófise a liberar os hormônios gonadotróficos (FSH e LH), que atuam sobre as gônadas, estimulando a liberação de hormônios gonadais na corrente sanguínea. Na mulher a glândula-alvo do hormônio gonadotrófico é o ovário; no homem, são os testículos. Os hormônios gonadais são detectados pela pituitária e pelo hipotálamo, inibindo a liberação de mais hormônio pituitário, por feed-back. Como a hipófise secreta hormônios que controlam outras glândulas e está subordinada, por sua vez, ao sistema nervoso, pode-se dizer que o sistema endócrino é subordinado ao nervoso e que o hipotálamo é o mediador entre esses dois sistemas. O hipotálamo também produz outros fatores de liberação que atuam sobre a adenohipófise, estimulando ou inibindo suas secreções. Produz também os hormônios ocitocina e ADH (antidiurético), armazenados e secretados pela neurohipófise. Tireóide Localizase no pescoço, estando apoiada sobre as cartilagens da laringe e da traquéia. Seus dois hormônios, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), aumentam a velocidade dos processos de oxidação e de liberação de energia nas células do corpo, elevando a taxa metabólica e a geração de calor. Estimulam ainda a produção de RNA e a síntese de proteínas, estando relacionados ao crescimento, maturação e desenvolvimento. A calcitonina, outro hormônio secretado pela tireóide, participa do controle da concentração sangüínea de cálcio, inibindo a remoção do cálcio dos ossos e a saída dele para o plasma sangüíneo, estimulando sua incorporação pelos ossos. Paratireóides São pequenas glândulas, geralmente em número de quatro, localizadas na região posterior da tireóide. Secretam o paratormônio, que estimula a remoção de cálcio da matriz óssea (o qual passa para o plasma sangüíneo), a absorção de cálcio dos alimentos pelo intestino e a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais, aumentando a concentração de cálcio no sangue. Neste contexto, o cálcio é importante na contração muscular, na coagulação sangüínea e na excitabilidade das células nervosas. As glândulas endócrinas e o cálcio Adrenais ou suprarenais São duas glândulas localizadas sobre os rins, divididas em duas partes independentes – medula e córtex secretoras de hormônios diferentes, comportandose como duas glândulas. O córtex secreta três tipos de hormônios: os glicocorticóides, os mineralocorticóides e os androgênicos. Pâncreas É uma glândula mista ou anfícrina – apresenta determinadas regiões endócrinas e determinadas regiões exócrinas (da porção secretora partem dutos que lançam as secreções para o interior da cavidade intestinal) ao mesmo tempo. As chamadas ilhotas de Langerhans são a porção endócrina, onde estão as células que secretam os dois hormônios: insulina e glucagon, que atuam no metabolismo da glicose. Que doenças a endocrinologia trata? Os endocrinologistas são médicos especialmente treinados para reconhecer e tratar problemas hormonais, ajudando a restabelecer o equilíbrio natural dos hormônios no seu corpo. Alguns endocrinologistas também trabalham com pesquisa básica, para desvendar os segredos do funcionamento das glândulas, e desenvolvem novas medicações e tratamentos para os distúrbios hormonais. A pesquisa é importante para ajudá-los a aprender as melhores maneiras de tratar seus pacientes. O campo de atuação do endocrinologista é extremamente vasto, visto que os hormônios regulam praticamente todas as funções orgânicas, e portanto as alterações hormonais podem provocar doenças as mais variadas, envolvendo o organismo como um todo. Interessante notar que as descobertas científicas mais recentes mostram que praticamente todos os órgãos do corpo secretam algum tipo de hormônio. Até mesmo aqueles órgãos que se acreditava ter uma função única bem definida, tais como o coração, o estômago.


Dopamina (DA)
Glândula pineal produz
Dimetiltriptamina
Melatonina
Glândula pituitária (hipófise) produz
Pituitária anterior (adenohipófise)
Hormônio do crescimento (GH)
Prolactina (PRL)
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, corticotrofina)
Hormônio estimulante da tireóide (TSH, tirotrofina)
Hormônio folículo-estimulante (FSH, uma gonadotrofina)
Hormônio luteinizante (LH, uma gonadotrofina)
Pituitária posterior (neurohipófise)
Oxitocina (ocitocina)
Arginina vasopressina (AVP; também ADH, hormônio antidiurético)
Lipotropina
Glândula tireóide produz
Triiodotironina (T3), uma forma potente de hormônio da tireóide
Tiroxina (T4), uma forma menos ativa de hormônio da tireóide
Calcitonina
Glândula paratireóide produz
Hormônio da paratireóide (PTH)
Timo produz
Peptídeo natriurético atrial (ANP)
Estômago e intestinos produzem
Colecistoquinina (CCK)
Gastrina
Grelina
Neuropeptídeo Y (NPY)
Secretina
Somatostatina
Fígado produz
Fator de crescimento semelhante à insulina (IGF)
Angiotensinogênio
Trombopoietina
Ilhotas de Langerhans no pâncreas produzem
Insulina
Glucagon
Somatostatina
Glândulas adrenais produzem
Córtex adrenal
Glicocorticóides (principalmente cortisol)
Mineralocorticóides (principalmente aldosterona)
Andrógenos (incluindo DHEA e testosterona)
Medula adrenal
Adrenalina (epinefrina)
Noradrenalina (norepinefrina)
Testosterona
Rim produz
Renina
Eritropoietina (EPO)
Calcitriol (a forma ativa da vitamina D3)
Pele produz
Vitamina D3 (calciferol)
Tecido adiposo
Leptina
Estrógenos (principalmente estrona)
tecido adiposo
adipocitocinas)
Em maiores concentrações em indivíduos do sexo masculino

Testículos
Andrógenos (principalmente testosterona)

Em mulheres somente
Folículo ovariano
Estrógenos (principalmente estradiol)
Corpo lúteo
Progesterona
Estrógenos (principalmente estradiol)
Placenta (quando grávida)
Progesterona
Estrógenos (principalmente estriol)
Gonadotrofina coriônica humana (HCG)
Lactogênio placentário humano (HPL)

obesidade fatores geneticos e psicologicos

Fatores psicológicos envolvidos na obesidade.

A obesidade, segundo a Organização Mundial de Saúde, é o acúmulo excessivo de tecido adiposo (gordura) no organismo, atingindo hoje, cerca de um terço da população mundial. Suas causas são múltiplas, envolvendo fatores genéticos, metabólicos, comportamentais, emocionais, culturais e sociais, suscitando a atenção de profissionais de diversas áreas.

Dentre os fatores envolvidos na obesidade, merecem destaque os fatores psicológicos que compõem o problema. No ponto de vista psicológico, a obesidade é uma expressão física de um desajustamento emocional. Pessoas obesas, nesse caso, podem utilizar a alimentação compulsiva como meio para lidar com seus problemas internos.

Um perfil psicológico comum presente em muitos casos de obesidade inclui características como: auto-estima baixa, carência afetiva, insegurança, autopiedade, ausência de autocontrole, vergonha, não aceitação do problema, temor de não ser aceito ou amado, culpa, desamparo, intolerância, passividade e submissão, o que a pessoa pensa sobre si mesma e como internaliza a opinião alheia, entre outros. Assim, o ato de comer para os obesos, é tido como tranqüilizador das angústias e ansiedade do corpo.

É importante ressaltar que nem todas as pessoas obesas são emocionalmente perturbadas, havendo a incidência de outros fatores na doença.

No tratamento da obesidade, são prioridades a dietoterapia, dieta nutricional adequada, prescrita por profissional responsável, e o acompanhamento psicológico. No entanto, há também outras formas de tratamento terapêutico da doença, cabendo somente à avaliação médica.


*Por Narla Duarte Souza, Priscila de Souza Fernandes, Rosiellen de Souza Castelo e Wesley Rodrigues da Silva (Alunos de Graduação em Psicologia pela Universidade Presidente Antônio Carlos: Unipac Campus Vale do Aço), **sob orientação da Profª. Cláudia Silva Lana.






OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE








DR HENRI FERNANDO BISCHOFF

Anestesiologista – CREMESC 6284 – CREMERS 18265

Professor do Curso de Pós- Graduação em Medicina Estética pela UIME – Porto Alegre – RS

Mestrando em Educação – CAPES 2006







A obesidade é uma doença reconhecida pela OMS – Organização Mundial de Saúde - caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido gorduroso no indivíduo.

Variados métodos são utilizados para diagnosticar, classificar, estabelecer tratamentos e prognósticos da obesidade. A maioria destes métodos está baseada em critérios científicos e fisiológicos estabelecendo, na maioria das vezes, um tratamento baseado em dados objetivos, desprezando os fatores subjetivos que possam interferir nesses resultados.

O presente trabalho tem por objetivo traçar o perfil psicológico do obeso, seu comportamento compulsivo e , a partir disto, interferir efetivamente no tratamento desta doença.

O PERFIL PSICOLÓGICO DO OBESO:





O obeso típico ou obeso em potencial relata ao médico sua rotina diária e, inconscientemenete, relata um comportamento característico que se repete na grande maioria dos outros obesos.

1) Negação do próprio corpo

2) Racionalização do problema da obesidade

3) Projeção do problema da obesidade

4) Auto estima baixa

5) Carência afetiva

6) Vergonha

7) Exclusão de ambientes sociais

Ressentimento do passado

9) Raiva do presente

10) Medo do futuro

11) Fraca auto confiança

12) Desonestidade

13) Preguiça

14) Insegurança

15) Inveja

16) Auto piedade

17) Falta de perseverança no propósito

18) Imediatismo (resultados rápidos)

19) Extremismo ( executa regimes maiores do que os propostos)

O paciente obeso não gosta de alimentar-se pela manhã ( e ainda considera isso uma virtude!), come pouco no almoço ( come carnes e verduras ), come pouco no trabalho e, no final da tarde e início da noite, ao chegar em casa , esse paciente desencadeia um processo compulsivo de ingesta de farináceos, doces, e outros alimentos que não caracterizam uma refeição equilibrada. Em geral esses pacientes se ocupam muito com os outros tentando ser bonzinhos , gerando mais ansiedade, auto piedade, estresse; culpando seus colegas e/ ou sua família pelo seu comer compulsivo. Os obesos são os mestres da auto justificação. Chegam no nosso consultório e dizem: “Doutor, não sei porque sou gorda… Eu não tomo café-da-manhã, almoço pouco e não janto!!! … O que posso fazer doutor? “

Esse processo compulsivo parece obedecer um ritmo auto determinado de acometer o paciente no período entre 16 às 21 horas em seu ambiente doméstico e não em ambientes do trabalho, estudo ou lazer. Observa-se, ainda, em pacientes do sexo feminino que esse processo compulsivo, preferencialmente, é seletivo, ou seja, o alimento não pode ser uma refeição única, mas sim, lanches e petiscos, pois isso alimenta ainda mais o comportamento compulsivo. Após essa “orgia alimentar” o paciente experimenta um prazer imediato e um remorso tardio. Sente-se culpado. Promete para si mesmo que no outro dia ele vai se controlar e, no outro dia repete tudo de novo… Mais culpa, mais auto estima baixa, mais ansiedade, mais compulsão. Círculo vicioso da auto obsessão compulsiva alimentar.

Na verdade, o paciente obeso não tem o conhecimento que o seu comportamento está determinado pela doença. Aquilo que ele acredita que é seu estilo de vida é repetido pela grande maioria da população obesa. Esse paciente está realizando diariamente o comportamento imposto pela doença compulsiva. Ao aprofundarmo-nos mais nesse determinismo pré-estabelecido constatamos, muitas vezes, que nosso paciente, ao nos pedir ajuda para emagrecer, está pedindo uma ajuda temporária, enquanto suas forças lhe permitem mudar de estilo de vida, até que o processo de recaída mine suas forças e ele passe a abandonar o tratamento paulatinamente. Parece que a “doença permite” a esse paciente, temporariamente, diminuir seus problemas relacionados à obesidade até que ele possa, novamente, voltar ao seu ato compulsivo de comer sem que isso lhe gere sentimento de culpa.

A Recaida:

Após um período breve de alguns meses em emagrecimento o paciente obeso, agora magro, começa a viver uma nova realidade e, se não for trabalhada uma terapia comportamental, começa lentamente um processo de desânimo. Forças contrárias ao tratamento passam a ser valorizadas pelo paciente nessa fase. Exemplos disso são comentários negativos da família, pressão dos amigos, férias de verão, festas, distância geográfica do médico, problemas financeiros, excesso de trabalho, etc. O paciente acha que pode se cuidar sozinho, mas, sem perceber começa a abandonar o médico, depois as caminhadas e por fim a própria dieta. Aquele período pequeno em que ele, sem tratamento, mantém seu peso serve de justificativa para ele não retornar ao médico… e , assim, a recaída está instalada. Alguns meses depois, com o paciente novamente obeso, o sentimento de culpa, remorso, depressão voltam e o paciente inicia o processo novamente de querer emagrecer.

Objetivos do Tratamento:

O principal objetivo do tratamento do paciente obeso é a aceitação do problema. Aceitar que o seu estilo de vida é que está lhe engordando. O paciente nega seu próprio corpo, não se aceita gordo e com isso, não aceita a sua realidade e passa a viver num mundo de sonhos, esperando uma solução mágica para seus problemas: Desde que essa solução não interfira no seu estilo de vida.Precisamos focalizar mais o controle da compulsão alimentar e o equilíbrio das vontades e necessidades do paciente do que somente emagrecer; caso contrário, ao emagrecer o paciente tem a sensação de objetivo cumprido e abandona o tratamento voltando a engordar.

É necessário informar ao paciente que a obesidade é uma doença lenta, progressiva e incurável, sendo imperativo um tratamento para a prevenção da recaída na etapa da manutencão do peso. O tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar composta por médico, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, esteticista, assistente social e personal trainer. Um aspecto fundamental que deve ser enfatizado é a necessidade desse paciente participar de um grupo de mútua ajuda para obesos onde ele vai compartilhar suas experiências, forças e esperanças a fim de ajudar a si e a outros obesos a se libertarem das angústias do comer compulsivo . Esse enfoque de tratamento é chamado de “Compreensive Treatment Program”- Programa de Tratamento Abrangente, onde vários profissionais atuam no mesmo paciente com o mesmo objetivo.

O primeiro passo do tratamento é o desejo sincero do paciente de livrar-se do comer compulsivo, o que exige honestidade rigorosa, mente aberta e boa vontade .O obeso necessita aceitar que o seu modo de vida tem que ser modificado. O paciente deve ser estimulado a não fazer promessas irreais ( nunca mais irá engordar) e focalizar objetivos simples e atingi-los. “Não irei dar vazão à minha compulsão e irei me controlar somente hoje”.

Um plano simples e fá cil de ser atingido é o de estabelecer duas metas para hoje: caminhar e jantar. Caminhando hoje, mesmo sem vontade, o paciente começa a colocar o programa em prática. E, ao jantar, ao invés de lanchar o paciente realiza o ritual de sentar-se à mesa e fica com a sensação de não ter que pensar mais em comida ( o que não ocorre quando ele lancha). O ato de jantar influencia o paciente a não beliscar, e, assim, não dá vazão à compulsão.

Os pacientes que com mais facilidade se mantém magros são aqueles que perderam grandes quantidades de peso ( 20 kg ou mais), pois foram os que mais sofreram com as angústias da obesidade e observaram uma melhora do seu estilo de vida mais significativa. Os pacientes que perdem até 6 kg, aproximadamente, apresentam mais recaídas de comportamento, pois, estão ainda na fase inicial da doença e a negação do problema é maior. Suas vidas não foram afetadas de forma tão dramática pela obesidade como para os grandes obesos, não sofreram bastante a ponto de desejarem sinceramente mudar de vida.

Por fim, nós profissionais também temos que admitir a nossa impotência perante a obesidade e aceita-la como uma doença poderosa e passível apenas de controle, e não de cura. E, como esse controle depende principalmente do paciente, ao depararmo-nos com a recaída deste, nossa onipotência como médicos sofre e nos sentimos derrotados. Devido a isto, precisamos também de ajuda para lidarmos com essa doença e, desta forma, ajudarmos mais aquele paciente que volta ao nosso consultório novamente obeso.



Aspectos psicológicos da obesidade



Profa. Maria de Lourdes Kato*

Conceber a pessoa enquanto uma totalidade, significa compreender os fenômenos tanto fisiológicos quanto psicológicos como sendo interdependentes, de forma que o funcionamento de um afeta e interfere no outro necessariamente.

Como não somos totalmente auto-suficientes, tanto do ponto de vista psicológico quanto fisiológico, temos que entrar em contato com o meio para interagir e suprir nossas necessidades, portanto, é fundamental se conhecer, se conscientizar de suas prioridades, buscando em si próprio ou no meio os elementos para realizá-las. A rotina de tarefas e compromissos no cotidiano, certamente, exerce um nível de pressão considerável e, muitas vezes, impede que as necessidades consideradas importantes sejam satisfeitas. É justamente aí que reside o perigo, pois a satisfação das necessidades de ordem psicológica ou fisiológica não podem ser adiadas por muito tempo, caso contrário, o organismo começa a entrar em desequilíbrio e os problemas psicossomáticos tendem a aparecer. Saber diferenciar e respeitar o que necessitamos em cada momento é fundamental, principalmente, porque temos necessidades de várias ordens e que demandam providências específicas.

Mudanças necessárias para o equilíbrio físico e psicológico

O homem, enquanto um ser de relação, também estabelece com os alimentos uma relação que pode ser saudável, trazendo equilíbrio para o organismo ou, ao contrário, desencadeando problemas de ordem fisiológica ou psicológica.

O ato de alimentar-se, além de ser vital para nossa sobrevivência, é um ato educativo que implica numa revisão constante de como estamos nos alimentando. Temos que nos reeducar para prevenir problemas que podem nos atingir agora ou no futuro. A reeducação mais eficaz inclui a mudança de hábitos alimentares, uma nova forma de lidar com as dificuldades emocionais e a inclusão de alguma atividade física no cotidiano. Para que uma mudança efetiva ocorra é preciso se disciplinar e ser perseverante, pois ninguém muda da noite para o dia. A mudança se dará num processo gradativo e de acordo com o tempo que cada pessoa necessita.

COMER: solução para os problemas?

Atualmente é alto o índice de pessoas que sofrem com a obesidade e, muitas vezes, estão com o peso acima do que é considerado ideal para a sua estatura. Nesses casos, a questão é menos estética e mais diretamente vinculada às doenças que podem surgir, decorrentes da obesidade.

O tipo e a quantidade de alimentação ingerida por uma pessoa que se considera obesa nem sempre é saudável, ou seja, ela costuma ter uma super alimentação, inclusive do ponto de vista calórico, comprometendo a qualidade nutricional. Nesse contexto, pode-se pressupor que o ato de comer está substituindo outras necessidades, ou seja, a busca pelo alimento passou a ser a única fonte de prazer e diante de situações diversas, como por exemplo: ansiedade, frustração, perdas, lutos não elaborados ou mal elaborados, etc... o prazer de comer passa a ser a "solução" para todos os problemas. É importante destacar que esse prazer é momentâneo, pois em seguida vem o sentimento de culpa pela falta de auto-controle, e por se responsabilizar por uma auto imagem considerada indesejável pela própria pessoa. Prazer e desprazer tornam-se um círculo vicioso que se repete diariamente. Embora pareça contraditório, um relato comum entre as pessoas obesas é que elas comem sem ter fome, comem sem saborear o que estão ingerindo, geralmente em ritmo acelerado que dificulta apreciar o alimento. Há que se considerar que temos necessidades de afeto, consideração e reconhecimento que vão nos suprir psicologicamente e vão nos nutrir como se fosse o "alimento psicológico" necessário para alimentar a nossa auto estima.

A ansiedade, no caso de pessoas com problemas de obesidade, pode estar indicando que alguma necessidade não está sendo satisfeita, que há um "vazio" que o comer nunca irá preencher. Uma das consequências frequentes nesta maneira de funcionar é que a auto estima é atingida, dificultando ainda mais o processo de aceitar-se e de se sentir aceita e amada pelos outros.



* Maria de Lourdes Kato é psicóloga clínica, mestre em Psicologia pela USP. e professora do Curso de Psicologia da UNIMEP (Universidade Metodista de Piracicaba). E-mail: mlkato@unimep.br


Psicologia: Reflexão e Crítica
Print ISSN 0102-7972
Psicol. Reflex. Crit. vol.18 no.1 Porto Alegre Jan./Apr. 2005
doi: 10.1590/S0102-79722005000100006
Obesidade e aspectos psicológicos: maturidade emocional, auto-conceito, locus de controle e ansiedade



Obesity and psyhological aspects: emotional and cognitive development, self concept, locus of control and anxiety





Caroline Cataneo1, 2; Ana Maria Pimenta Carvalho; Elizângela Moreira Careta Galindo

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto






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RESUMO

Investigou-se, neste trabalho, variáveis psicológicas como locus de controle, auto-conceito, ansiedade, maturação cognitiva e emocional e problemas comportamentais em crianças obesas e não obesas. Participaram do trabalho 54 crianças, com idades entre 10 e 12 anos, sendo 27 crianças obesas, 14 meninas e 13 meninos com índices de massa corporal situados acima do percentil 85, e 27 não obesas, 15 meninas e 12 meninos, com índices de massa corporal entre os percentis 5 e 85. Os grupos não se diferenciaram em relação às variáveis estudadas. Foram verificados resultados indicativos de sofrimento psicológico tanto num grupo quanto no outro, não permitindo associar obesidade e problemas psicológicos ou comportamentais.

Palavras-chave: Obesidade; avaliação psicológica; crianças.


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ABSTRACT

The present research aimed to evaluate if obese children showed different results in regard to some psychological variables such as emotional and cognitive development, locus of control, self concept , anxiety and behavioral problems compared to non obese children of same age, sex and school achievement. Subjects were 57 children with ages between 10 and 12 years old. The obese group had 27 children, 14 girls and 13 boys. The criterion for assignment to this group was the value of body mass above 85 percentile. The group of non obese had also 27 children, 15 girls and 12 boys and their body mass index was between 5 and 85 percentiles. There were no differences between the groups in regard to the variables approached. There were signs of psychological suffering in children of both groups. These results do not allow us to associate obesity with psychological or behavioral problems.

Keywords: Obesity; psychological evaluation; children.


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O interesse pelo estudo da obesidade não tem sido priorizado em países em desenvolvimento, onde há a prevalência da desnutrição energético protéica, principalmente quando se aborda a população infantil. Porém, nos últimos 10 anos vem sendo documentado um aumento de crianças, adolescentes e adultos obesos em países menos favorecidos, considerando-se fatores sócio-econômicos (Campos, 1995).

A obesidade infantil vem aumentando significativamente no mundo todo. A prevalência da obesidade nos EUA e no Brasil aumentou em torno de 50%, na última década, e cerca de ¼ das crianças são obesas ou apresentam sobrepeso. Cerca de 40 e 80% das crianças obesas serão adultos obesos. Diversos estudos estimam que cerca de 50% das crianças obesas aos 7 anos serão adultos obesos e cerca de 80% dos adolescentes obesos se tornarão adultos obesos (Oliveira, 2000).

Fisberg (1995) considera que, entre as alterações do nosso corpo, a obesidade é a mais complexa e de difícil entendimento, havendo a necessidade de uma abordagem multidisciplinar do problema. Neste sentido, Kahtalian (1992) argumenta que é preciso abordar a fome em seu aspecto psicossocial, sendo esta, juntamente com a sede, as duas forças motivadoras conhecidas mais prazerosas. Assim, os aspectos psicológicos também devem ser levados em conta, visto que os casos de obesidade causados por patologias endócrinas ou genéticas bem definidas, constituem um percentual muito pequeno (Escrivão & Lopes, 1995). Andrade (1995), em um estudo no ambulatório de Obesidade Infantil da Universidade Federal de São Paulo, de 134 crianças atendidas, verificou que 76,8% apresentavam razões emocionais importantes, associadas ao surgimento e à evolução da obesidade. Assim, estudos que busquem entender as características psicológicas ligadas à obesidade são muito importantes.

Campos (1993) identificou as seguintes características psicológicas em adultos obesos por hiperfagia: passividade e submissão, preocupação excessiva com comida, ingestão compulsiva de alimentos e drogas, dependência e infantilização, primitivismo, não aceitação do esquema corporal, temor de não ser aceito ou amado, indicadores de dificuldades de adaptação social, bloqueio da agressividade, dificuldade para absorver frustração, desamparo, insegurança, intolerância e culpa. No que diz respeito às crianças obesas, esta autora afirma ainda que elas são mais regredidas e infantilizadas; tendo dificuldades de lidar com suas experiências de forma simbólica, de adiar satisfações e obter prazer nas relações sociais, de lidar com a sexualidade, além de uma baixa auto-estima e dependência materna. Kahtalian (1992) considera que o ato de comer, para os obesos, é tido como tranqüilizador, como uma forma de localizar a ansiedade e a angústia no corpo, sendo apresentadas também dificuldades de lidar com a frustração e com os limites.

A obesidade é considerada uma síndrome multifatorial na qual a genética, o metabolismo e o ambiente interagem, assumindo diferentes quadros clínicos, nas diversas realidades sócio-econômicas. Atualmente, é considerada uma condição de elevada prevalência, que suscita a atenção do clínico, do pesquisador, assim como dos que trabalham na área social e sanitária.

Os aspectos psicológicos das pessoas portadoras de obesidade foram objeto de estudo, no encontro Consensus Conference on Obesity (1985), tendo-se concluído que "A obesidade cria uma enorme carga psicológica... Em termos de sofrimento, esta carga pode ser o maior efeito adverso da obesidade"(Stunkard & Wadden, 1992, p. 524).

Como mostra a literatura, a obesidade está relacionada a fatores psicológicos como o controle, a percepção de si, a ansiedade e o desenvolvimento emocional de crianças e de adolescentes. Tal relação demanda uma investigação sistemática, especialmente quando se propõe construir conhecimentos que possam subsidiar uma prática de assistência.

A abordagem à percepção das pessoas sobre o controle que exercem em relação a eventos de suas vidas tem sido baseada nas formulações teóricas de Rotter (1996). Este autor propôs o constructo locus de controle, no qual são identificadas duas tendências – a interna e a externa. As pessoas com locus de controle interno tendem a localizar em si mesmas o controle, enquanto que os externamente orientados tendem a localizar em outro o controle sobre o que ocorre em suas vidas.

Do ponto de vista operacional, a presença desses componentes da personalidade tem sido avaliadas através de escalas. Estas são instrumentos de auto-relato em que o sujeito lê alternativas e avalia se concorda ou não com elas e em que grau. Suas respostas são então avaliadas e traduzidas em escores.

Stotland e Zuroff (1990) verificaram, em muitas pesquisas, uma siginificativa relação entre locus de controle e perda de peso. No estudo de Aldersberg e Mayer (1949), verificou-se que indivíduos com excesso de peso possuíam crenças que caracterizavam o que mais tarde se denominou atribuição de causalidade externa.

Para Rotter (1996), um locus de controle interno é um potencial preditor para sucessos em programas de perda de peso, contudo, pesquisas posteriores tanto validaram tal afirmação (Balch & Ross, 1975; Kalucy & Morton, 1983), quanto há estudos que obtiveram resultados que a contrariaram (Gormally, Rardin & Black, 1980; Tobias & MacDonald, 1977). Entretanto, estes estudos foram realizados com adultos. Em crianças não foram encontrados trabalhos que relacionassem locus de controle e obesidade.

A auto-avaliação faz parte do processo adaptativo das pessoas. O apreço por si e a percepção de que se têm das habilidades e capacidades são construídos a partir do contato com as outras pessoas, que fornecem pistas ao indivíduo sobre o seu desempenho. A auto-avaliação é um fenômeno pessoal que ajuda o indivíduo a dirigir seu comportamento. As pessoas carregam consigo um auto-conceito positivo ou negativo e atuam em função dele. O que a pessoa pensa sobre si mesma, diz muito sobre a satisfação que extrai de sua vida e das atividades que realiza, sendo um fator de risco ou de suporte para sua saúde mental (Bandura, 1986).

Os dados da literatura não são conclusivos em relação aos aspectos emocionais relacionados com a obesidade. Alguns discutem que nem todos os obesos têm sentimentos negativos sobre o seu corpo; esses sentimentos seriam mais comuns em pessoas com o início da obesidade na infância, cujos pais e amigos depreciam o seu corpo (Stunkard & Wadden, 1992). O distúrbio da imagem corporal, que se desenvolveria na adolescência, representa uma internalização de censura dos pais e pares, e persiste com a contínua desvalorização.

Quando se trata da obesidade, estudos referem-se à imagem corporal mostrando que indivíduos obesos não apreciam seus corpos ou distorcem suas percepções sobre eles (Candy & Fee, 1998; Venturini, 2000). Há relatos de sentimentos de menos valia, entre adolescentes obesos (Dechen, Cano & Ribeiro, 2000). Entretanto, pouco se tem estudado sobre o auto-conceito, que abarca não só a apreciação sobre atributos físicos em crianças obesas, mas também aspectos como status intelectual, comportamento, felicidade e satisfação.

Galindo e colaboradores (2002) analisaram as respostas de um grupo de 23 crianças obesas, com idades entre 10 e 13 anos, que estavam iniciando suas atividades num programa de assistência, no fator Aparência Física e Atributos, da escala de Auto-Conceito de Piers Harris e na sub-escala Imagem Corporal, do Eating Behavior and Body Image Test. Verificaram que nem sempre predominou uma imagem negativa de seus corpos e nem todos achavam-se gordos, embora a maioria expressasse sinais de descontentamento com a própria aparência física.

Outro fator bastante citado como presente na dinâmica da personalidade do indivíduo obeso é a ansiedade. Andrade e Gorenstein (1998) afirmam que este é um estado emocional com componentes psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desenvolvimento. Ela pode tornar-se patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe um objeto específico ao qual se direcione.

O estudo sobre a ansiedade do ponto de vista psicológico salienta uma diferenciação quanto à forma com que ela se apresenta - ansiedade estado e traço. O estado de ansiedade é conceituado como um estado emocional transitório ou condição do organismo humano que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão, conscientemente percebidos e por aumento na atividade do sistema nervoso autônomo. Os escores de ansiedade estado podem variar em intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no tempo (Andrade & Gorenstein, 1998). Já ansiedade traço, segundo esses autores, refere-se a diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto é, a diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras com intensificação do estado de ansiedade. Os escores de ansiedade traço são menos suscetíveis a mudanças decorrentes de situações ambientais e permanecem relativamente constantes no tempo. Andrade (1995) afirma que um alto nível de ansiedade pode ter como sintoma a obesidade, que possivelmente mascara dificuldades internas, afetivas e relacionais, requerendo um tratamento psicológico urgente.

Os desenhos das crianças são considerados um meio privilegiado para a descoberta do seu mundo interno e da sua psicodinâmica, além de constituírem um modo natural de expressão para as mesmas. O desenho, que é um meio de expressão e de comunicação, revela muito do inconsciente daquele que desenha. Dentre os vários testes projetivos gráficos existentes, o Desenho da Figura Humana destaca-se pela freqüência com que é utilizado pelos psicólogos. O desenho projetivo da figura humana, hoje em dia, é considerado uma fonte frutífera de informação e compreensão da personalidade, além de econômica e profunda. Hammer (1991), referindo-se ao desenho infantil, diz que as crianças desenham o que sabem, não o que vêem, sendo o mesmo considerado a expressão do modo como a criança percebe e compreende o mundo. De acordo com ele, as crianças transmitem no desenho aquilo que jamais teriam condições de verbalizar.

A partir da padronização de Hutz e Antoniazzi (1995), com base nos indicadores evolutivos e emocionais descritos por Koppitz (1968), objetivou-se utilizar essa técnica para complementar uma investigação de aspectos do funcionamento psicológico (ou da dinâmica psíquica) que pudessem ser identificados em indivíduos obesos, crianças. Azevedo (2000), comparando os resultados obtidos com a aplicação do Desenho da Figura Humana em 30 crianças obesas e 30 crianças não obesas, encontrou que os primeiros apresentaram mais indicadores emocionais. Venturini (2000), utilizando o DFH com 15 crianças obesas, verificou que suas produções evidenciaram transtornos no esquema corporal, ansiedade, insegurança, insatisfação consigo mesmas e sinais de agressividade, entre outros. Carvalho e colaboradores (2001) avaliaram um grupo de 26 crianças com idades entre 9 e 13 anos, que estavam enquadrados nos percentis igual ou acima de 95 e que estavam inscritos num programa de atenção multiprofissional à obesidade infantil, quanto ao locus de controle, ansiedade e maturidade cognitiva e emocional. Comparando-se os resultados deste grupo com as normas dos instrumentos utilizados, os autores encontraram que, quanto ao locus de controle, o grupo não mostrou tendência em direção à externalidade ou internalidade. Quanto à ansiedade também não foi exibido um padrão de maiores índices em relação a crianças de mesma faixa etária. Em relação à maturidade cognitiva, avaliada pelo Teste do Desenho da Figura Humana, os resultados gerais situaram-se dentro do esperado, apesar de uma porcentagem de crianças situar-se em níveis inferiores (26,9%). Quanto aos indicadores emocionais, a maior parte não mostrou sinais indicativos de problemas. Contudo, apenas os meninos do grupo mostraram tais sinais em níveis acima do esperado (11,5%).

Ao lado de avaliações de aspectos do funcionamento psicológico que focalizam o próprio sujeito como fornecedor de informações, é parte de um modelo de atenção à criança a obtenção de dados fornecidos por adultos que com ele convivem. Dentre estes, os pais e professores são os informantes a que mais se recorre. Neste trabalho, focalizar-se-ão os pais utilizando-se o instrumento proposto por Rutter. Pretende-se, desta forma, abarcar a criança a partir dela mesma e de informações fornecidas por quem convive de perto com ela.

Utilizando a avaliação de auto-conceito e a avaliação comportamental da criança, feita por seus pais, Braet, Mervielde e Vandereycken (1997) compararam três grupos de crianças de 9 a 12 anos, sendo 92 obesas em tratamento, 47 obesas que não estavam em tratamento e 150 não obesas. Encontraram diferenças significativas entre os três grupos, mostrando que as crianças que estavam em tratamento apresentaram um auto-conceito mais negativo e suas mães relataram mais problemas comportamentais.

Utilizando uma medida comportamental, Azevedo (1996) aplicou aos pais de crianças obesas e não obesas o Questionário de Morbidade Psiquiátrica Infantil – QMPI (Almeida Fº, 1985) e encontrou relatos de mais problemas comportamentais em crianças obesas que em não obesas.

A partir dessas considerações, objetivou-se, primeiramente neste trabalho, investigar itens evolutivos e emocionais do Desenho da Figura Humana, locus de controle e ansiedade, tendo como sujeitos dois grupos de crianças: obesas e não obesas, a fim de melhor compreender seu funcionamento psicológico, visando a orientar futuras intervenções com esta clientela.



Método

Participantes

Os participantes do grupo de obesos foram 27 crianças com idades entre 10 e 12 anos, que estavam freqüentando da 4ª a 7ª série do ensino fundamental, em escolas da rede pública da cidade de Ribeirão Preto. Os critérios de inclusão no estudo foram: 1) estar acima do percentil 85 que, segundo critérios National of Health Statistics (NHS), Height and Weight of Youth 12-17 years (1981, citado em Must, Dallal & Dietz, 1991), corresponde a obesidade; e 2) não apresentar problemas orgânicos evidentes e/ou alterações no desenvolvimento, como retardo neuropsicomotor ou déficits sensoriais. O grupo controle foi constituído por 27 crianças com idades entre 10 e 12 anos, cursando as mesmas séries do grupo de obesos, e que estavam em relação ao Índice de Massa Corporal (IMC), situadas entre os percentis 5 e 85 (NHS, 1991). A Tabela 1 exibe os dados de caracterização dos participantes dos dois grupos.







Aspectos éticos

De acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, os aspectos éticos foram considerados através da obtenção do Consentimento Livre e Esclarecido dos pais para que seus filhos fossem submetidos à avaliação. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, tendo sido aprovado em 15 de agosto de 2001.

Instrumentos e procedimentos

Avaliação psicológica: Foram aplicados, coletivamente, 4 instrumentos em 3 sessões com

duração média de 40 minutos. Na primeira sessão foi aplicado o DFH após um período inicial destinado a esclarecimentos sobre o estudo e o estabelecimento de rapport. Visto que a pesquisadora principal é enfermeira, houve o acompanhamento e a aplicação deste instrumento por uma psicóloga. Na segunda sessão foram aplicadas a Escala de Auto-conceito e a Escala de Ansiedade. Finalmente, foi aplicada a Escala de Locus de Controle. Os participantes foram acomodados em carteiras individuais em uma sala disponível para esse fim. A análise dos protocolos foi realizada por duas psicólogas.

Escala Comportamental de Rutter A2: Essa escala foi respondida pelos pais ou responsáveis pela criança, em suas residências.

Teste do Desenho da Figura Humana: A instrução solicita que os participantes desenhem inicialmente apenas uma pessoa inteira. Posteriormente entrega-se uma nova folha e solicita-se que se desenhe somente uma pessoa do sexo oposto à do primeiro desenho, sendo avaliado apenas o desenho do mesmo sexo da criança. A padronização utilizada para este teste foi a proposta por Hutz e Antoniazzi (1995), com base no esquema de Koppitz (1968).

Escala de Ansiedade RCMAS: Foi desenvolvida por Reynolds e Richmond (1978) e padronizada por Gorayeb (1994) com o título "O que Penso e Sinto".Compõe-se de 28 frases em que o sujeito deve escolher a resposta sim ou não.Este é um instrumento que propõe medir a ansiedade enquanto traço de personalidade, em crianças.

Escala de Locus de Controle: Foi construída por Milgram e Milgram (1975) e padronizada por Feres (1981). É composta por 24 itens que retratam situações de sucesso ou fracasso, com alternativas de múltipla escolha, que vão daquelas que atribuem totalmente ao outro a aquelas que atribuem totalmente a si.

Escala Infantil Piers-Harris de Auto-Conceito –"O que penso e sinto sobre mim mesmo": Originalmente proposta por Piers e Harris (Piers, 1984), foi utilizada na forma traduzida e adaptada por Jacob e Loureiro (1999). Esta escala não tem ainda padronização brasileira. Ela é composta por frases para as quais a criança deve assinalar sim ou não.

Os pais preencheram, ainda, um questionário de avaliação comportamental das crianças – Escala Comportamental Infantil de Rutter A2, traduzida, adaptada e padronizada por Graminha (1994).



Resultados

Os resultados serão apresentados na ordem que se segue: locus de controle, auto-conceito, ansiedade, desenho da figura humana (DFH) e escala de Rutter, considerando-se as comparações entre os grupos. Para tanto foram utilizados 2 testes não-paramétricos: o Teste U de Mann-Whitney, que compara 2 amostras independentes e o Teste Exato de Fisher, que compara as distribuições dos participantes em categorias de variáveis. Optou-se pelos testes não-paramétricos por julgar-se que as variáveis aqui focalizadas têm nível de mensuração ordinal.

Locus de controle

A Tabela 2 mostra os resultados dos dois grupos em termos de mediana e amplitude de variação.







A comparação dos dois grupos, através do teste U. Mann- Whitney mostrou que não há diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos (p=0,391). Portanto não se pode considerar que haja tendência clara à externalidade ou à internalidade nos 2 grupos comparados. Considerando-se os resultados em relação às normas de padronização da escala, a Tabela 3 mostra a distribuição dos participantes dos 2 grupos.







A maior parte dos participantes, dos 2 grupos, apresentou resultados compatíveis com a média. Não há, portanto, uma tendência à externalidade ou à internalidade claramente delineada. Os dados que sugerem essa tendência são os relativos à distribuição nos extremos – superior e inferior. Ainda assim, há muita semelhança nas distribuições dos participantes, neste aspecto.

Auto-conceito

A Tabela 4 mostra os valores da mediana e a amplitude de variação dos escores obtidos pelos participantes na Escala de Auto-Conceito, nos fatores componentes e no total.

A comparação do 2 grupos, através do teste U. Mann- Whitney, mostrou que não há diferenças significativas entre os 2 grupos no escore total (p=0,703), na aparência física e atributos (p=0,814), na popularidade (p=0,391), na felicidade e satisfação (p=0,550), no comportamento (p=0,567), e no status intelectual (p=0,576). Portanto os 2 grupos não diferem quanto ao auto-conceito e seus fatores.

Ansiedade

A Tabela 5 mostra os valores da mediana e amplitude de variação dos escores obtidos na Escala RCMS "O que penso e sinto".







A comparação dos 2 grupos, através do teste U. Mann- Whitney, mostrou que não há diferenças estatisticamente significantes entre eles (p=0,986).

A distribuição dos participantes segundo os valores médios, superiores e inferiores, das normas de padronização da escala de ansiedade são mostradas na Tabela 6.







A distribuição dos participantes dos 2 grupos é bem semelhante, estando a maior parte situados dentro dos valores médios. Quanto à distribuição nos extremos inferior e superior, há uma tendência, para os 2 grupos, a ter mais participantes nos extremos inferiores.

Desenho da figura humana

A Tabela 7 exibe os valores das medianas e amplitude de variação dos escores relacionados à Escala de Maturidade Mental, do DFH e dos Indicadores Emocionais.







A comparação dos 2 grupos, através do teste U. Mann-Whitney, mostrou que não há diferenças estatisticamente significantes entre eles em relação aos índices de maturidade mental (p=0,348) e indicadores emocionais (p=0,410). Comparativamente aos percentis das normas de padronização do Teste do DFH, os participantes do presente estudo distribuíram-se como mostra a Tabela 8.

A maior parte dos participantes, dos dois grupos, concentra-se nos valores em torno da média. Entre os percentis inferior e superior os 2 grupos tiveram maior número de participantes no percentil inferior, tanto na escala evolutiva, o que indica baixo nível intelectual,como na escala emocional, indicando mais problemas emocionais.

Avaliação comportamental

A Tabela 9 exibe os valores da mediana e amplitude de variação dos escores dos 2 grupos, obtidos na Escala Comportamental Infantil A2, de Rutter.

A comparação dos 2 grupos, através do teste U.Mann-Whitney, mostrou que não há diferenças estatisticamente significantes entre eles relação ao escore total (p=0,755), ao escore na sub-escala de saúde(p=0,164), ao escore na sub-escala de hábito (p=0,270), e ao escore na sub-escala de comportamento (p=0,688). Este instrumento, conforme as normas propostas por Graminha (1994) apresenta como escore de corte o valor 16. Aqueles escores iguais ou superiores são sugestivos de necessidade de encaminhamento para assistência psicológica.

A Tabela 10 mostra a distribuição dos participantes do presente estudo em relação a este escore.







Não se verificam diferenças nas distribuições dos participantes dos 2 grupos, estando os valores percentuais bastante próximos.



Discussão

De forma convergente com os resultados obtidos em estudos com adultos, não se verificaram diferenças entre crianças obesas e não obesas com relação à variável Locus de Controle. (Gormanous & Lowe, 1975). No estudo de Carvalho e colaboradores (2001), este resultado também foi encontrado. Parece que não há uma tendência à externalidade ou à internalidade associado a ser obeso ou não.

Como foi salientado na introdução deste trabalho, seria importante investigar, na linha de raciocínio de Stotland e Zuroff (1990), as crenças também de crianças com relação ao comportamento alimentar. Contudo, o instrumento proposto por aqueles autores foi desenvolvido para ser utilizado com sujeitos adultos. Seria necessário adaptá-lo para o uso com crianças e adolescentes.

Quanto à avaliação do auto-conceito, também não foram identificadas diferenças significativas entre os grupos. Isto foi mantido para todos os sub-componentes da escala e, em especial, para Aparência Física e Atributos. A hipótese era de que haveria diferença, sobretudo considerando-se o estudo de Braet e colaboradores (1997). Embora os autores citados tivessem utilizado outro instrumento para avaliar o auto-conceito, ele é bem parecido com aquele utilizado no presente trabalho. É possível que a diferença nos resultados se deva, em parte, aos critérios de inclusão dos participantes dos 2 grupos (obesos e não obesos). No estudo de Braet e colaboradores foi utilizado o percentil 50, segundo altura, idade e sexo, para definir o peso ideal. No presente trabalho foram utilizados como critério para inclusão dos participantes num e noutro grupo o valor do percentil do IMC estar acima ou abaixo de 85. Por outro lado, podemos pensar que, para as crianças do presente estudo, o ser obeso pode não se constituir num problema que afete seu auto-conceito global e nem a percepção de sua aparência física.

Em geral, estudos que abordam crianças e adolescentes obesos, utilizando entrevistas como forma de investigar as auto-percepções, relatam grande incômodo com o ser gordo, ser alvo de chacotas e a manifestação do desejo de emagrecer para grande parte das crianças. Do ponto de vista da assistência, conhecer as demandas reais da criança com vistas a se ter um prognóstico de seu envolvimento no tratamento é de extrema relevância.

Galindo e colaboradores (2002) estudaram um grupo de 23 crianças e adolescentes obesos, que estavam iniciando atividades num programa de assistência, com idades entre 10 e 13 anos e índice de massa corporal situada no ou acima do percentil 95, utilizando as análises de suas respostas às questões relativas ao fator Aparência Física e Atributos, da Escala de Auto-Conceito de Piers Harris, e da Imagem Corporal, do Eating Behavior and Body Image Test –EBBIT (ou TCAIC, sigla da tradução). Verificaram que nem sempre predominou uma imagem negativa de seus corpos e nem todos achavam-se gordos, embora a maior parte das crianças manifestasse descontentamento com seus corpos. Julga-se relevante replicar esta análise utilizando dois grupos, de obesos e de não obesos.

Quanto à ansiedade, também não se verificaram diferenças entre os grupos. Não foram encontrados estudos que a mensurassem da forma como foi feito no presente trabalho. Entretanto este descritor emocional está muito presente nos relatos de mães que dizem que seus filhos são ansiosos e por isso comem muito. É possível que este fenômeno se refira ao estabelecimento de hábitos de preencher o tempo comendo, especialmente quando se está assistindo televisão. Hábito comum entre crianças e adultos. Isto, aliado à oferta de produtos alimentícios, caracterizados como petiscos, e a uma predisposição genética, em muito tem contribuído para o aumento da obesidade entre crianças e adolescentes.

Da forma como foi avaliada, no presente trabalho, a variável ansiedade não diferenciou os 2 grupos. Este achado é convergente com o do estudo de Carvalho e colaboradores (2001).

Comparados aos resultados do estudo de Azevedo (1996, 2000), os do presente estudo são divergentes. Não foram encontradas diferenças significativas entre crianças dos 2 grupos quer na escala evolutiva, quer na emocional do Teste do Desenho da Figura Humana. Entretanto, os resultados aqui exibidos são convergentes com aqueles do estudo de Carvalho e colaboradores (2001). Estes pesquisadores compararam 23 crianças obesas, com idades entre 9 e 13 anos, atendidas num programa multiprofissional de assistência, com seus pares representados pelos dados normativos do instrumento aqui referido. No que tange ao desenvolvimento cognitivo, no estudo citado, foi verificada uma porcentagem de crianças que se classificava nos percentis inferiores, 26,9%. A maior parte delas (73,1%) situou-se no percentil médio e nos percentis superiores não houve nenhuma criança assim classificada. Quanto aos indicadores emocionais a maior parte das crianças se classificou nos percentis médios, indicando não haver indícios de problemas emocionais (80,8%). Apenas os meninos daquele grupo exibiram sinais num nível superior ao esperado (11,5%).

No presente estudo isto não se verificou. Assim, no limite do presente trabalho não foram identificadas diferenças entre crianças obesas e seus controles não obesos quanto aos escores obtidos nas escalas evolutiva e emocional do Teste do Desenho da Figura Humana.

Finalizando, de forma divergente dos trabalhos de Azevedo (1996) e Braet e colaboradores (1997), não foram encontradas, no presente estudo, diferenças entre os grupos quanto a uma avaliação comportamental feita pelos pais das crianças.

Conclui-se que não há indicadores de problemas emocionais em crianças obesas em maior proporção. Assim a linha de pesquisa que visa explorar as relações entre obesidade e psicopatologia acha-se, ainda, em aberto. Do ponto de vista da assistência e tratamento, é preciso cautela no encaminhamento para atendimento psicológico, pois a necessidade não é generalizada. Ser gordo não significa ter problemas psicológicos. É preciso desmistificar esta crença, especialmente junto aos pais que, possivelmente, por dificuldades em administrar uma alimentação mais balanceada a seus filhos, buscam enxergar problemas de ordem emocional como fatores de explicação para a ocorrência do excesso de peso.

Algumas observações sobre os limites do presente trabalho devem ser feitas: o tamanho dos grupos é pequeno e a participação dos participantes não se deu por uma escolha aleatória das pesquisadoras. Há que se considerar, ainda, os critérios utilizados para inclusão das crianças no grupo de obesos. No presente trabalho, deixou-se de considerar as medidas de pregas tricipital e subescapular e ainda os fatores relacionados à maturação sexual (Chiara, Sichieri & Martins, 2003). E, como já foi discutido anteriormente, os critérios de inclusão das crianças no grupo de obesos, tanto no estudo de Azevedo (1996), como no de Braet e colaboradores (1997), foram mais rígidos por considerar apenas os sujeitos com percentis acima de 95.

Os achados deste estudo convergem com as observações de Damiani, Damiani e Oliveira (2002) com relação aos cuidados com as generalizações sobre perfis de indivíduos obesos especialmente quando se trata de associar à obesidade certos traços de personalidade ou atribuir problemas emocionais. Reitera-se que, associado à obesidade, alguns indivíduos apresentam sinais de sofrimento e requerem assistência quanto a isto. Do ponto de vista psicológico, há que se enfatizar que ao se lidar com o problema da obesidade é preciso atenção especial à criação de condições para promover mudanças nos hábitos alimentares das crianças e de suas famílias e esta não é uma tarefa simples que se impõe ao profissional. Cumpre buscar entender que fatores individuais, além dos ambientais, promovem esta mudança.



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Recebido: 14/08/2003
1ª revisão: 21/11/2003
Aceite final: 23/12/2003





Sobre as autoras
Caroline Cataneo foi Bolsista de Iniciação Científica da FAPESP. É enfermeira.
Ana Maria Pimenta Carvalho é Psicóloga, Docente do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Elizângela Moreira Careta Galindo é Psicóloga, aluna do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
1 Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo pela bolsa de Iniciação Científica à aluna Caroline Cataneo; às escolas, aos pais e às crianças que participaram do estudo.
2 Endereço para correspondência: Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Av. Bandeirantes 3900, 14040 902, Ribeirão Preto, SP. Fone: (16) 6023427. E-mail: anacar@eerp.usp.br; carocataneo@bol.com.br



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Revista Brasileira de Psiquiatria

versionPrint ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.24 suppl.3 São Paulo Dec. 2002

doi: 10.1590/S1516-44462002000700005

Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais

Etiology of eating disorders: biological, psychological and sociocultural determinants



Christina M Morgana, Ilka Ramalho Vecchiattia e André Brooking Negrãob

aPrograma de Atendimento aos Transtornos Alimentares, Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. bAmbulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil


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RESUMO
Os transtornos alimentares possuem uma etiologia multifatorial, composta de predisposições genéticas, socioculturais e vulnerabilidades biológicas e psicológicas. Entre os fatores predisponentes, destacam-se a história de transtorno alimentar e (ou) transtorno do humor na família, os padrões de interação presentes no ambiente familiar, o contexto sociocultural, caracterizado pela extrema valorização do corpo magro, disfunções no metabolismo das monoaminas centrais e traços de personalidade. A dieta é o comportamento precursor que geralmente antecede a instalação de um transtorno alimentar. Contudo, a presença isolada da dieta não é suficiente para desencadear o transtorno alimentar, tornando-se necessária uma interação entre os fatores de risco e outros eventos precipitantes. Por último, o curso transitório ou crônico de um transtorno alimentar está relacionado à persistência de distorções cognitivas, à ocorrência de eventos vitais significativos e a alterações secundárias ao estado de desnutrição.

Descritores: Família. Sociedade. Personalidade. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa.



ABSTRACT
Eating disorders have a multifactorial etiology, composed by genetic predisposition, sociocultural factors, and biological and psychological vulnerabilities. Among the predisposing factors, emphasis is given to a history of eating and/or mood disorders, personality traits, patterns of family interaction, alterations in brain monoamines and sociocultural overvalued drive for thinness. Dieting is the most frequently event present at the onset of an eating disorder. Nevertheless, dieting itself is not sufficient to precipitate an eating disorder. An interaction among risk factors and other precipitating events is necessary. Finally, the chronic or transitory course of an eating disorder is related to the persistence of distorted cognitions, to the occurrence of significant vital events, and to starvation-induced psychobiological alterations.

Keywords: Family. Society. Personality. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa.





Introdução

Os transtornos alimentares (TA) têm uma etiologia multifatorial, ou seja, são determinados por uma diversidade de fatores que interagem entre si de modo complexo, para produzir e, muitas vezes, perpetuar a doença. Classicamente, distinguem-se os fatores predisponentes, precipitantes e os mantenedores dos TA.1 Os fatores predisponentes são aqueles que aumentam a chance de aparecimento do TA, mas não o tornam inevitável. Os fatores que precipitam a doença marcam o aparecimento dos sintomas dos TA. Finalmente, os fatores mantenedores determinam se o transtorno vai ser perpetuado ou não.

Fatores predisponentes

Estudos caso-controle2,3 realizados na comunidade, revelaram que há duas classes de fatores de risco para os TA: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral e outra é específica para os TA. Os fatores da primeira classe incluem a comorbidade com outras patologias psiquiátricas, a história de transtornos psiquiátricos na família, abuso sexual ou físico e adversidades na infância. Os fatores mais específicos incluem os traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de uma dieta calórica restritiva. Os fatores predisponentes dos TA são categorizados em três grupos: individual, familiar/hereditário e sociocultural.







Fatores individuais

Personalidade e outros transtornos psiquiátricos

Traços como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introversão são comuns em pacientes com anorexia nervosa (AN) e permanecem estáveis mesmo após a recuperação do peso.4,5 As características de personalidade da bulimia nervosa (BN) são diferentes: sociabilidade, comportamento gregário, comportamentos de risco e impulsividade. Estes traços são consistentes com o descontrole e a purgação.6 A impulsividade e a instabilidade afetiva parecem ser aspectos centrais do temperamento de indivíduos com BN,7 especialmente aqueles que apresentam dependência química.8 Estudos recentes têm sugerido que a baixa auto-estima9,10 ou auto-avaliação negativa3,11 são fatores de risco importantes tanto para AN quanto para BN.

Há uma associação entre a AN e transtornos da personalidade obsessiva-compulsiva, da BN, com transtornos caracterizados pela impulsividade e instabilidade, e do transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), com transtornos do tipo evitativo e ansioso.12 A história pré-mórbida de transtorno psiquiátrico, especialmente depressão, também é um fator de risco para os TA, particularmente para a BN.11 A AN parece estar associada a transtornos da ansiedade,5 enquanto a BN também ocorre com freqüência em indivíduos com dependências químicas.8 Crianças obesas que apresentam episódios de compulsão alimentar têm maiores índices de ansiedade e depressão quando comparadas a crianças obesas sem perda de controle alimentar.13

Somáticos

Algumas pesquisas,3,14 mas não todas,15 sugerem que a puberdade precoce é um fator de risco para os TA, particularmente para a BN. O aumento importante da gordura corporal em meninas adolescentes requer uma reorganização da imagem corporal e pode reforçar as preocupações com o peso.16

A tendência à obesidade parece estar associada aos TA5, algo que, na verdade, parece ser mediado por uma maior tendência a fazer dieta.1 A obesidade também prediz um aumento das brincadeiras relacionadas ao peso,17 aumentando a pressão social para emagrecer. Conseqüentemente, a obesidade pode também ter efeitos deletérios na auto-estima e na satisfação corporal, especialmente em adolescentes com auto-imagem negativa, vulneráveis às pressões culturais pela magreza.

Surpreendentemente, os estudos sobre os fatores de risco para a BN,11 a AN,3 e o TCAP2 indicam que a tendência à obesidade e à dieta, embora relevantes para a etiologia da AN e do TCAP, são mais importantes no desenvolvimento da BN. Tais achados sugerem que pessoas que desenvolvem BN são mais pesadas, o que pode torná-las mais sensíveis à sua aparência física e, assim, mais propensas a iniciar uma dieta.3

Alterações em vias noradrenérgicas e da serotonina (5-HT) podem exercer seu papel predisponente por meio de ações primariamente no humor, controle do impulso, obsessividade e regulação de fome e saciedade nos TA.18 Inexiste um consenso se as alterações encontradas nos valores de noradrenalina e seus metabólitos na AN indicam aumento ou diminuição da atividade da noradrenalina nesta doença.19-21 A mesma indefinição existe para a 5-HT e seus metabólitos na AN. As concentrações séricas de 5-HT encontraram-se elevadas. Contudo, o maior metabólito da 5-HT encontra-se diminuído em pacientes com AN.22-24 É bem reconhecido que a administração de agentes serotoninérgicos em animais e pessoas sem transtornos alimentares suprime o comportamento alimentar (velocidade do ato de se alimentar e tamanho das refeições), particularmente, diminuindo a ingestão de carboidratos.25 Esses efeitos da 5-HT podem ser resumidos como uma intensificação da saciedade após o inicio do comportamento consumatório de alimento. Uma vez que existe uma clara preferência por alimentos altamente calóricos, marcadamente carboidratos, durante os episódios de compulsão alimentar, tal comportamento pode ser visto como uma alteração na produção da saciedade, mais especificamente, por uma atividade deficiente na circuitaria serotoninérgica dos pacientes com BN.26 Várias linhas de evidências corroboram esta hipótese: diminuição da responsividade do receptor pós-sináptico de serotonina, achatamento da produção de prolactina após estimulação por agentes serotoninérgicos e controle parcial dos episódios bulímicos por agentes que facilitam a transmissão serotoninérgica.22,27,28 Assim, um fator predisponente no desenvolvimento da BN seria a menor atividade de sistemas associados à 5-HT cerebral.

Eventos vitais adversos

Diversos estudos já sugeriram que experiências sexuais adversas podem ser fatores importantes na etiologia dos TA.3,29 Hoje em dia, considera-se que o trauma sexual aumenta a vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos em geral,11,30 sendo assim um fator de risco não-específico, particularmente, para a BN e, em menor grau, para a AN.31

Fatores na família e hereditários

Agregação familiar

Há, claramente, um padrão de agregação dos TA nas famílias de indivíduos diagnosticados com AN e BN. Ou seja, tais TA são mais freqüentes em parentes de primeiro grau dos pacientes com TA do que em parentes de primeiro grau de indivíduos saudáveis.32,33 Parentes em primeiro grau de indivíduos com AN apresentam uma chance 11 vezes maior de desenvolver o transtorno do que parentes de indivíduos saudáveis.34 Para a BN, o risco é quatro vezes maior.34 Outros transtornos psiquiátricos também são freqüentes em parentes de primeiro grau de indivíduos com TA,8 embora apenas o transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo e a fobia social pareçam ter uma vulnerabilidade familiar comum com a AN.8

Os estudos de agregação familiar dos TA implicam que há mecanismos de transmissão da doença dentro das famílias. Fatores genéticos (vide abaixo) têm sua importância, embora existam evidências demonstrando a participação de fatores ambientais específicos na transmissão da doença. Um estudo longitudinal, que avaliou recém-nascidos e seus pais no que diz respeito aos fatores preditivos de problemas alimentares na infância,35demonstrou que a insatisfação corporal da mãe, a internalização do ideal de magreza, o comportamento de fazer dieta, os sintomas bulímicos e maior índice de massa corporal da mãe e do pai aumentam a chance de aparecimento de problemas alimentares na infância, o que pode aumentar o risco para TA no futuro.

Genética

Evidências da contribuição de fatores genéticos provêm de estudos com gêmeos. A partir das diferenças de concordância da doença em pares de gêmeos monozigóticos e dizigóticos, é possível estimar a magnitude da influência de aspectos genéticos nos TA. Bulik et al36 publicaram a mais extensa revisão sobre o assunto e, mais do que isso, analisaram dados de estudos anteriores usando uma metodologia única e amplamente aceita. Os autores concluem que, seguramente, há uma contribuição genética na bulimia nervosa, com valores entre 31% a 83%, tanto em amostras populacionais como em amostras clínicas.36 Embora alguns estudos apontem para um papel que varia de 0% a 80% de participação de aspectos genéticos na etiologia da AN, o mesmo estudo de Bulik et al36 afirma que ainda não é possível estimar o real peso de aspectos genéticos na etiologia da doença. Isto porque, além da prevalência baixa da AN, dado que reduz o poder dos testes estatísticos nestes estudos, eles são poucos e incorrem em erros metodológicos comuns em estudos de gemelares.36,37

Padrões de interação familiar

Do ponto de vista subjetivo, indivíduos com AN consideram suas famílias estáveis, sem conflitos, coesas e não se queixam de falta de cuidados ou atenção.38 Já observadores externos notam que, quando comparados a famílias de indivíduos normais, as famílias dos anoréxicos são mais rígidas, intrusivas e tendem a evitar os conflitos.38 Já as pacientes com BN descrevem as famílias como mais perturbadas, mal organizadas e se queixam da falta de afeto e cuidados, características confirmadas pela observação externa.6 Contudo, não é certo se tais características estão presentes antes do estabelecimento do transtorno.6 Uma relação distante e pouco afetiva com o pai também parece estar prospectivamente associada a dificuldades alimentares na adolescência.39

Fatores sócio-culturais

O ideal de beleza feminina centrado na magreza é parte integrante da psicopatologia dos TA. Na cultura ocidental, ser magra significa ter competência, sucesso, autocontrole e ser atraente sexualmente.40 Vindo ao encontro destes valores, as dietas restritivas e cirurgias plásticas transmitem a ilusão de que o corpo é infinitamente maleável. Uma vez que o ideal de magreza proposto é uma impossibilidade biológica para a maioria das mulheres, a insatisfação corporal tem se tornado cada vez mais comum. 41 Assim sendo, o contexto sociocultural e os fatores que modulam seu impacto em cada indivíduo têm lugar assegurado na gênese dos TA.40

O padrão de beleza veiculado pelos meios de comunicação e pelo convívio social parece exercer um efeito marcante sobre as mulheres. Universitárias sem TA expostas ao modelo de corpo magro, a imagens neutras e a imagens de mulheres de peso normal/sobrepeso relataram que as mulheres magras eram tidas como mais atraentes e que a exposição ao modelo magro gerava um aumento de respostas afetivas negativas (culpa, depressão, infelicidade, vergonha).40 Mais ainda, o reforço social exercido pela família, pelos amigos e pela mídia em adolescentes e adultas jovens para se ter o corpo magro relaciona-se à presença de sintomas bulímicos e prediz o início de sintomas nesta população.42

O papel das mães na formação da opinião de seus filhos quanto ao valor da aparência, do peso e da forma corporal também foi investigado. Mães de pacientes com TA tendem a ser mais críticas e preocupadas com relação ao peso de suas filhas, incentivando-as a fazer dieta mais do que as mães de filhas sem TA.16 Ricciardelli & McCabe43 afirmam que a pressão para perder peso exercida pela mãe é o principal fator preditivo de insatisfação corporal e do engajamento em estratégias para modificar o corpo em adolescentes de ambos os sexos.

Tradicionalmente, acreditava-se que os TA limitavam-se a um grupo constituído por mulheres jovens, brancas, pertencentes à elite e residentes em países ricos, algo que vem sendo contestado pelo número crescente de relatos de TA em países em desenvolvimento e em diferentes etnias.44,45 Isto exemplifica, mais uma vez, o papel da mídia e da urbanização na predisposição aos TA.46 De fato, um maior grau de urbanização parece aumentar a chance de TA, sendo o grau de urbanização mais relacionado à BN do que à AN.47 A urbanização levaria a uma maior exposição ao ideal de magreza através da mídia além de propiciar mudanças de hábitos alimentares (ex., "fast-foods"), sedentarismo e um maior número de pessoas com sobrepeso e obesidade.

Pertencer a grupos profissionais como atletas, bailarinas, modelos e nutricionistas reforçam a demanda por um corpo muito magro, aumentando o risco de TA.48 Não está esclarecido ainda se o ambiente teria uma influência como desencadeante ou se pessoas já predispostas a desenvolver TA tenderiam a procurar tais profissões.

Fatores precipitantes

Dieta

A dieta para emagrecer é o fator precipitante mais freqüente nos TA, sendo um comportamento comum nas sociedades ocidentais ou ocidentalizadas, onde predomina o ideal da magreza. Estudos longitudinais demonstram claramente que a dieta aumenta de modo considerável o risco para os TA. Indivíduos que faziam dieta tiveram um risco 18 vezes maior para o desenvolvimento de TA do que entre indivíduos que não faziam dieta após um ano de seguimento.49

A dieta, isoladamente, não é suficiente para produzir os TA. Ela precisa interagir com os fatores de risco já descritos para levar a este desfecho.50 Embora não seja possível especificar como os fatores de risco se combinam para gerar a AN em alguns indivíduos e a BN em outros, o desenvolvimento da BN parece estar associado também a uma propensão para a obesidade e para dificuldades no controle dos impulsos.50 Outra possibilidade é que a restrição alimentar favorece o aparecimento das compulsões alimentares, o que inicia o ciclo compulsão/purgação da BN. Algumas pessoas em restrição alimentar, no entanto, conseguem aumentar cada vez mais a restrição sem ter compulsão. Assim, instala-se a desnutrição, que aumenta a distorção da imagem corporal e, conseqüentemente, aumenta também o medo de engordar e o desejo de emagrecer, perpetuando assim a AN.16

Eventos estressores

Tanto a AN quanto a BN parecem ser precedidas por uma maior freqüência de eventos estressores quando comparadas a controles normais.51 Eventos envolvendo uma desorganização da vida ou uma ameaça à integridade física (doença, gravidez, abuso sexual e físico) são mais freqüentes em indivíduos com BN do que em controles e podem ter um papel desencadeador do transtorno por reforçar sentimentos de insegurança e inadequação.51 O impacto que os eventos estressores podem ter sobre a patogênese dos TA depende dos recursos que cada indivíduo possui para responder aos mesmos. Assim, pacientes com anorexia nervosa tendem a ter uma atitude de evitação diante de uma crise, enquanto pacientes com bulimia nervosa apresentam mais ruminações cognitivas.

Fatores mantenedores

Por último, o estudo dos fatores mantenedores da doença inclui o papel das alterações fisiológicas e psicológicas produzidas pela desnutrição e pelos constantes episódios de compulsão alimentar e purgação, que tendem a perpetuar o transtorno. Muitas vezes, os fatores que mantêm o problema alimentar são diferentes daqueles que foram responsáveis pelo seu desenvolvimento inicial. A privação alimentar leva, sabidamente, a alterações físicas e psicológicas, sendo que muitas características dos pacientes com transtorno alimentar são resultado – e não causa – do ciclo vicioso desencadeado pela desnutrição. Por exemplo, já está bem estabelecido atualmente o papel da restrição alimentar no desencadeamento de episódios de compulsão alimentar, ou ainda, na ocorrência de pensamentos obsessivos sobre comida, que reforçam a necessidade inicial de controle.

Na AN, o estado de desnutrição gera alterações neuroendócrinas que podem contribuir para a manutenção de vários dos sintomas da doença. Pacientes com AN demonstraram valores séricos aumentados de cortisol52,53 bem como evidências indiretas de aumento da atividade do hormônio liberador de corticotropina (CRH).54,55 De modo análogo, experimentos clássicos de privação alimentar acarretam um aumento da produção de cortisol através de uma maior liberação de CRH.56 As alterações de CRH e cortisol na AN são estado-dependentes. A recuperação parcial ou total de peso dos pacientes reverte o quadro de valores elevados de cortisol, indicando que esta anormalidade é secundária ao quadro de inanição.57,58 Levando-se em conta que o CRH, quando injetado no sistema nervoso central de modelos animais, causa anorexia, aumenta a atividade motora e inibe a atividade sexual, postula-se que, uma vez atingida uma perda importante de peso, sintomas como a anorexia, perda da libido e hiperatividade vistos na AN sejam reforçados por uma maior atividade de CRH no cérebro.54 Desta maneira, uma possível hiperatividade de CRH pode contribuir para manter o círculo vicioso da perpetuação de um baixo peso na AN já instalada.

Alterações dos níveis plasmáticos de leptina refletem mais um distúrbio hormonal secundário ao estado de desnutrição e da perda de peso na AN. Em indivíduos normais, a leptina veicula um sinal de saciedade para o cérebro e seus valores séricos estão diretamente correlacionados com o peso e, mais precisamente, refletem a massa de gordura do indivíduo.59 Vários estudos demonstraram que a correlação entre massa de gordura e leptina está preservada na AN, ou seja, os valores absolutos de medidas pontuais da leptina são baixos, durante a fase de perda de peso, e são maiores, quando da recuperação ponderal.60,61 Contudo, em dois estudos independentes foi observado que a leptina atingiu valores normais antes da recuperação integral do peso em pacientes com AN em tratamento.61,62 Tal dado sugere que a normalização prematura da leptina pode dificultar a chegada e a manutenção de um peso normal na AN. Uma vez em tais níveis, a leptina estaria gerando um sinal errôneo de saciedade para o cérebro quando na verdade o peso corporal ainda não está integralmente restituído.

Episódios bulímicos experimentais induzidos em indivíduos normais têm um impacto importante sobre o metabolismo de carboidratos.63 Observou-se um aumento significativo da glicemia de jejum no dia seguinte a um episódio bulímico experimental, além de um aumento ainda maior da resposta de insulina durante o teste bulímico quando comparados aos valores obtidos durante três dias de refeições normais. Este estudo demonstra o impacto adverso de episódios bulímicos sobre o metabolismo da glicose e insulina, e tais evidências possivelmente justificam a dificuldade de se estabelecer um balanço energético adequado em pacientes com BN e aqueles com TCAP.63

Fatores psicológicos, interpessoais e culturais também atuam perpetuando o transtorno. Não se pode esquecer, por exemplo, dos aspectos reforçadores produzidos pelo sucesso em controlar o peso - tão valorizados culturalmente - em indivíduos que costumam vivenciar sentimentos de baixa auto-estima e sensação de falta de controle sobre a própria vida. (Tabela 3)







Conclusões

A gama de aspectos envolvidos na etiologia dos TA é imensa. O desafio para aqueles que trabalham tanto na clínica como na pesquisa destes transtornos não é simplesmente descrever todos os elementos envolvidos, mas, sim, o de compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação. Finalmente, é importante lembrar que os TA não emergem abruptamente, mas se desenvolvem ao longo de vários anos, a partir de predisposições presentes desde o nascimento do indivíduo, de vulnerabilidades que emergem nas primeiras etapas da vida e de ocorrências mais tardias na sua história.6



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